Decisão do STJ: reembolso de despesas hospitalares

Operadora de plano de saúde deve reembolsar despesas em hospital não credenciado

A operadora de plano de saúde deve reembolsar despesas em hospital não credenciado? Em uma decisão unânime, a 4ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou o reembolso integral de despesas médicas em hospital não credenciado.

A decisão ressalta a importância da cobertura de tratamentos médicos conforme o contrato e destaca as implicações do inadimplemento contratual por parte da operadora de plano de saúde.

Reembolso em Casos de Urgência ou Emergência

 O relator, ministro Marco Buzzi, esclareceu que o reembolso de despesas em situações de urgência ou emergência fora da rede credenciada segue a tabela praticada entre o plano de saúde e entidades conveniadas. No entanto, no caso em questão, a internação não foi uma escolha, mas uma necessidade técnica para continuar o tratamento.

A decisão do STJ representa um avanço significativo na defesa dos direitos dos pacientes e na garantia da integridade dos contratos de planos de saúde

A Resolução Normativa da ANS

 Conforme a resolução normativa 259/11 da ANS, a operadora é obrigada a garantir o transporte do paciente e custear seu tratamento em prestador apto quando não houver disponibilidade na região do beneficiário.

Operadora de plano de saúde deve reembolsar despesas em hospital não credenciado

Caso a operadora descumpra essa exigência, os gastos do beneficiário devem ser reembolsados integralmente em até 30 dias, conforme o art. 9º da mesma resolução. No presente caso, a operadora não seguiu as diretrizes da ANS, deixando aos beneficiários o custeio da internação.

Responsabilidade da Operadora e Defesa dos Direitos dos Pacientes

A rede credenciada não tinha capacidade técnica para prosseguir com o tratamento, tornando essencial a transferência da paciente. O ministro Buzzi ressaltou a omissão da operadora em cumprir suas obrigações.

Essa decisão marca uma vitória nos direitos dos pacientes e reforça a importância de buscar orientação legal em questões de saúde e planos de assistência médica. Se você passou por uma situação semelhante, é crucial conhecer e defender seus direitos. Estamos aqui para ajudar e garantir o suporte necessário. Não hesite em nos contatar. Juntos, podemos fazer a diferença.

Esta decisão do STJ representa um avanço significativo na defesa dos direitos dos pacientes e na garantia da integridade dos contratos de planos de saúde. Reforça a necessidade de operadoras cumprirem suas obrigações, especialmente em situações de urgência e emergência.

Se você está diante de uma situação semelhante, lembre-se de que tem direitos e a lei está ao seu lado. Não hesite em buscar o suporte necessário para garantir o melhor cuidado para você e seus entes queridos.

*Eduardo Duarte  é Advogado formado e pós-graduado pela PUC-Rio, com mais de 20 anos de experiência em consultoria jurídica e advocacia contenciosa, especializado no Direito da saúde. (OAB/RJ 121.475)